麻醉是现代外科手术不可或缺的一部分。但是麻醉药的副作用，特别是术后恶心呕吐（PONV），严重影响患者术后的康复。据统计，PONV的发生率为30%—80%。那么，为什么有些人麻醉后会恶心呕吐？我们能做些什么来预防PONV的发生呢？
术后恶心呕吐的原因
1.麻醉药物的影响
全身麻醉中使用的药物，如吸入性麻醉药、静脉麻醉药和阿片类药物等，都有可能刺激呕吐中枢导致恶心呕吐。其中，阿片类药物（如吗啡、芬太尼）、氧化亚氮和七氟烷是较为常见的引发因素。阿片类药物会直接刺激化学感受器触发区和前庭神经核，引起呕吐；吸入性麻醉药如七氟醚会降低化学感受器触发区（CTZ）的兴奋阈值，增加PONV发生率；而氧化亚氮则可能扩张胃肠道，加重胃肠功能紊乱。因此，在手术过程中应尽量避免或减少使用这些药物。
2.个体差异及风险因素
展开剩余82%患者年龄、性别、体重指数、既往PONV病史、晕动病史等都是PONV的高危因素。女性PONV发生率高于男性。这可能与女性荷尔蒙水平有关。青春期女性、肥胖者PONV风险更高。无吸烟史者PONV发生率高于吸烟者，这可能是长期吸烟者前庭功能减弱，对前庭刺激的耐受性增加所致。易晕车、晕船、晕机者往往前庭功能较敏感，更易发生PONV。此外，焦虑、紧张等不良情绪也是PONV的常见诱因。手术时间长、手术创伤大、疼痛刺激强、失血多、补液过多等因素，都会加重胃肠道功能紊乱，诱发PONV。
3.前庭系统功能紊乱
前庭系统包括内耳前庭器、前庭神经核、前庭小脑等，在维持人体平衡、空间定位中发挥重要作用。全身麻醉可使前庭功能紊乱，引起眩晕、平衡障碍、恶心呕吐等不适。一方面，全麻药物可直接抑制前庭神经核，降低前庭反射；另一方面，手术体位变动、电凝烟雾等也会刺激前庭器，引起不适。PONV多见于中耳手术、眼科手术等累及前庭神经的手术。术中尽量减少对前庭器的刺激，控制体位变动幅度，可减轻PONV。
4.自主神经功能紊乱
全麻药物会抑制交感神经，使迷走神经相对兴奋，胃肠蠕动增加。同时，麻醉诱导期、手术刺激、疼痛等都会反射性兴奋迷走神经。过度兴奋的迷走神经会引起胃肠蠕动亢进，出现恶心呕吐。此外，机体应激反应也可引起交感神经兴奋，加重胃肠道功能紊乱。术中维持血流动力学稳定，控制血压、心率平稳，避免过度换气，可减轻自主神经功能紊乱。麻醉后给予适度镇痛，避免疼痛刺激，也有利于降低术后PONV发生率。
术后恶心呕吐的预防
1.术前评估高危因素
术前应详细询问患者病史，关注PONV高危因素，如既往PONV史、晕动病史、妊娠反应史等，以便有针对性地制订预防措施。对高危患者，可在麻醉前给予抗焦虑药如咪达唑仑，减轻患者的紧张情绪。同时评估患者的空腹时间、血容量状态，必要时术前给予补液，纠正低血容量肥胖患者应控制体重，以降低PONV风险。建议吸烟者术前戒烟，但不宜戒断过急，以免加重戒断反应。
2.优化麻醉方案
麻醉医生应根据患者情况，优化麻醉方案，尽量选择PONV发生率低的麻醉药。如丙泊酚、地佐辛等。丙泊酚不仅起效快、苏醒迅速，而且具有一定的抗呕吐作用。地佐辛是α2受体激动剂，可减少阿片类药物用量，降低PONV发生率。应避免或减少使用阿片类药物、一氧化二氮等容易引起PONV的药物。术中监测脑电双频指数（BIS），将其控制在40—60的范围内，避免麻醉过浅或过深。麻醉过浅易引起应激反应，加重PONV；麻醉过深则延长苏醒时间，增加呕吐风险。
3.预防性给予止吐药
对于高危患者，可在麻醉诱导前预防性给予止吐药，如甲氧氯普胺、昂丹司琼、托烷司琼、地塞米松等。5-HT3受体拮抗剂如昂丹司琼，可阻断催吐化学感受区（CTZ） 5-HT3受体，发挥中枢性止吐作用；地塞米松可拮抗前庭H1、M受体，减轻前庭功能紊乱引起的PONV；甲氧氯普胺是多巴胺D2受体拮抗剂，主要发挥止吐作用。必要时可联合应用多种止吐药，如昂丹司琼联合地塞米松，以提高疗效。但应注意避免过量，以免加重药物不良反应。
4.改善围术期处理
禁食禁饮时间不宜过长，一般禁食6小时、禁饮2小时即可。术前2小时给予碳水化合物饮料，可减轻口渴，降低术后胰岛素抵抗，有助于胃肠功能恢复。必要时可术前给予葡萄糖盐水静脉补液。术中密切监测生命体征和麻醉深度，维持血压、心率平稳，给予充分的术中镇痛。选择有利于胃肠功能恢复的手术方式，如微创手术。术中止血彻底，减少引流，控制补液量，避免过度负荷。鼓励患者术后早期下床活动，促进肠蠕动恢复。尽早恢复进食，补充营养，必要时给予胃肠动力药。
麻醉术后恶心呕吐的处理
一旦发生PONV，要及时给予综合处理。密切观察病情，防止呕吐物误吸。保持呼吸道通畅，必要时吸痰、吸氧。给予静脉补液，纠正低血容量，维持水电解质平衡。应用止吐药如甲氧氯普胺、昂丹司琼等，必要时可多种药物联合应用，但应避免过量。疼痛控制不佳时，调整镇痛方案。可考虑非阿片类镇痛药物如曲美布汀、对乙酰氨基酚等。少量多餐，饮食应选择清淡易消化的食物。必要时可给予营养支持，如肠内、肠外营养。术后早期适当活动，如深呼吸、咳嗽、下床活动等，可促进胃肠功能恢复。
术后恶心呕吐对康复的影响
PONV不仅给患者带来痛苦，严重时还可能引起一系列并发症，延缓术后康复。频繁呕吐可导致体液丢失，引起脱水、电解质紊乱，出现低钠、低钾、低氯等，加重全身不适。呕吐时腹压突然增加，胃内容物可能反流入气道，导致呼吸道梗阻、肺不张、肺部感染，严重者可致呼吸衰竭。剧烈呕吐还可能引起吻合口裂开、出血，增加再手术风险。颅脑手术后呕吐时，颅内压突然升高，可诱发脑水肿、脑疝。此外，严重PONV往往延长病程，增加住院时间和费用，降低患者满意度。因此，做好PONV的预防和处理，对于改善患者预后、促进术后康复意义重大。
术后PONV是一个常见的问题，其发生与麻醉药物、患者个体差异、手术因素、前庭功能紊乱、自主神经功能紊乱等密切相关。PONV不仅影响患者舒适度，严重时还会导致一系列并发症，延缓术后康复。因此，做好PONV的预防和处理至关重要。这需要麻醉医生、外科医生、护理人员通力合作，术前详细评估，优化麻醉方案，慎用高危药物；术中控制麻醉深度，减少前庭刺激，维持自主神经稳定；术后给予止吐药，调整镇痛方案，鼓励患者早期活动和进食。
田中根（兵器工业总医院 麻醉科）
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